Porady dnia

Porady dnia

Aktualności Seniora

Aktualności Seniora

Zdrowie Seniora

Zdrowie Seniora

Pasje Seniora

Pasje Seniora

Nowoczesna diagnostyka i terapia arytmii

Jaroslaw Kazmierczak

Nowoczesna diagnostyka i terapia arytmii może i powinna odbywać się z wykorzystaniem nowoczesnych technologii medycznych. Zwłaszcza tych, które nie stanowią już technicznych nowinek, a mają potwierdzoną w badaniach naukowych i wieloletniej praktyce klinicznej skuteczność i bezpieczeństwo – ocenia prof. Jarosław Kaźmierczak, kierownik Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii.

Jak zauważa prof. Jarosław Kaźmierczak, w zakresie elektroterapii można mówić o czterech zasadniczych obszarach: stałej stymulacji serca, kardiowersji-defibrylacji, terapii resynchronizującej oraz o zabiegach ablacji podłoża arytmii.

Liczniejsze implantacje

W Polsce jest dziś 150 ośrodków, które zajmują się implantacją stymulatorów serca oraz 135 ośrodków wszczepiających kardiowertery-defibrylatory (ICD) i układy do terapii resynchronizującej (CRT).

Osobnych pracowni, przeznaczonych wyłącznie implantacjom kardiologicznych układów wszczepialnych jest w Polsce jedynie 80. W pozostałych przypadkach zabiegi z zakresu elektroterapii z wykorzystaniem implantowanych układów są łączone z zabiegami ablacji, a nawet z zabiegami hemodynamicznymi. Chociaż na przestrzeni ostatnich lat da się zauważyć poprawę, do docelowego modelu, to jest do realizacji zabiegów elektroterapii w ramach osobnych pracowni w wielu przypadkach wciąż jeszcze dążymy.

W 2019 roku w całej Polsce wykonano blisko 33 tys. zabiegów związanych z implantacją urządzeń wszczepialnych, w tym: wszczepień i wymian stymulatorów serca, kardiowerterów-defibrylatorów oraz układów do terapii resynchronizującej. – Chociaż i w tym obszarze ogólna tendencja jest pozytywna, bo wzrostowa, to martwi spadek liczby implantacji stymulatorów bezelektrodowych. W przypadku tych urządzeń od implantacji na poziomie 100-150 rocznie w poprzednich latach zaobserwowaliśmy ograniczenie do zaledwie kilku pojedynczych zabiegów zrealizowanych na indywidualne wnioski w roku 2019. Tendencja ta powinna być odwrotna. Kiedy w 2016 roku w Polsce odbyły się pierwsze implantacje tych urządzeń, stwierdziłem, że za 10 lat, czyli w 2026 roku, 70 proc. implantacji wszystkich stymulatorów będą stanowiły te z wykorzystaniem układów bezelektrodowych. Dziś ten termin wydaje się zagrożony, ale jako Środowisko Zaburzeń Rytmu Serca bardzo liczymy, że dostępność do tej terapii będzie coraz większa.

Zdaniem eksperta istotnym obszarem elektroterapii jest także telemonitoring urządzeń wszczepialnych. Podczas konferencji poświęconej zaburzeniom rytmu serca „W Dobrym Rytmie e-WDR 2020”, odbywającej się w dniach 26 października-6 listopada 2020 roku, eksperci zgodzili się, że w tym obszarze epidemia COVID-19 powinna nie spowolnić, a przyspieszyć wdrożenie tej formy opieki kardiologicznej.

Więcej trudniejszych ablacji

Zdaniem konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii ważnym aspektem wymagającym poprawy jest zrównanie dostępności terytorialnej do zabiegów ablacji, które jest dziś stosunkowo zróżnicowane pomiędzy poszczególnymi regionami Polski.

Zabiegi ablacji realizowane są dziś w ponad 90 ośrodkach w Polsce, ale osobne pracownie, poświęcone wyłącznie temu rodzajowi zabiegów, ma zaledwie 65 ośrodków. Większość pracowni wykonuje szerokie spektrum zabiegów ablacji, w tym najtrudniejsze zabiegi z zakresu elektrofizjologii, takie jak ablacja migotania przedsionków i ablacja częstoskurczów komorowych w strukturalnych chorobach serca.

Na podstawie danych pochodzących od konsultantów wojewódzkich oraz danych Narodowego Funduszu Zdrowa wiadomo, że na przestrzeni ostatnich lat liczba zabiegów ablacji znacząco wzrosła: od 12,5 tys. zabiegów w 2016 roku do blisko 17,5 tys. zabiegów w 2019 roku. – Stale rosnąca liczba zabiegów ablacji w Polsce napawa optymizmem. Tym bardziej, że miejsce tej procedury w terapii zaburzeń rytmu serca znacząco wzrosło. W ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zmieniono klasę wskazań dla ablacji i obecnie w wielu przypadkach jest to metoda leczenia pierwszego rzutu.

Jak potwierdzają eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, liczba zabiegów ablacji migotania przedsionków rośnie z roku na rok. Zdaniem ekspertów ma to związek po pierwsze z rosnącą zapadalnością na ten rodzaj arytmii, związany z wiekiem podeszłym i coraz wyższą średnią wieku polskiego społeczeństwa, a po drugie z coraz szerszym wykorzystaniem metody ablacji w terapii migotania przedsionków - zarówno przetrwałej, jak i napadowej formy arytmii.

W zakresie ablacji wydaje się, że w najbliższym czasie potrzeby kliniczne będą większe niż możliwości ich zaspokojenia - zwłaszcza w odniesieniu do pacjentów z migotaniem przedsionków. Arytmia to dotyczy aż 19,6 proc. osób powyżej 65 roku życia w całej Polsce. Oczywiście nie zawsze migotanie przedsionków może być leczone za pomocą ablacji, niemniej wskazuje to na ogromną skalę problemu. Bez wątpienia zabiegi ablacji powinny być realizowane w ramach osobnych pracowni, wyposażonych w nowoczesne systemy elektroanatomiczne, pozwalające właściwie różnicować i skutecznie leczyć najbardziej złożone formy zaburzeń rytmu serca.

Procedury wysokiego ryzyka

Ważną częścią dziedziny elektroterapii są procedury usuwania elektrod. W 2019 roku w 22 ośrodkach w Polsce wykonano blisko 1500 takich zabiegów. Zdaniem prof. J. Kaźmierczaka, przy liczbie 39 oddziałów i/ lub klinik kardiochirurgicznych w całej Polsce, które są wymagane do bezpiecznej realizacji tych procedur, stanowi to bardzo wysoki odsetek. Zabiegi usuwania elektrod są procedurami w stosunkowo wysokim stopniu zagrożonymi powikłaniami, dlatego zdaniem eksperta warto byłoby rozważyć większą ich koncentrację w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności.

(nie)nowe technologie

Podczas konferencji poświęconej zaburzeniom rytmu serca „W Dobrym Rytmie e-WDR 2020” kardiolodzy elektrofizjolodzy podkreślali, że istotny w tej dziedzinie jest szybszy i szerszy dostęp do innowacyjnych form terapii. Eksperci zauważyli, że w leczeniu zaburzeń rytmu serca farmakoterapia ma ograniczoną skuteczność, dlatego w obszarze technologii kardiologicznych specjaliści wskazali między innymi na: stymulatory bezelektrodowe, kamizelkę defibrylującą, układy modulujące pracę mięśnia sercowego, rejestratory arytmii i rejestratory omdleń.

W przypadku wielu rozwiązań diagnostyczno-terapeutycznych stosowanych w obszarze arytmii trudno mówić o technologiach innowacyjnych, ponieważ są znane i na świecie stosowane od wielu lat. Ich skuteczność jest potwierdzona zarówno badaniami, jak i wieloletnią praktyką kliniczną. Przykładem są stymulatory bezelektrodowe, ale także wszczepialne rejestratory arytmii i rejestratory omdleń, dla których w wielu przypadkach nie mamy dziś alternatywy klinicznej. Jeśli pacjent cierpi na incydentalne, stosunkowo rzadkie napady arytmii, w zdecydowanej większości przypadków nie będziemy w stanie wykryć ich za pomocą badania EKG czy nawet badania holterowskiego. Warto, aby te metody były dostępne dla potrzebujących ich pacjentów. Tym bardziej, że dysponujemy gotowymi szacunkami i analizami dotyczącymi zapotrzebowania na te technologie. Znamy skalę, która po czasie nie okaże się dla płatnika zaskoczeniem. W wymienionych przypadkach inwestycja jest dobrze skalkulowana i pewna – podkreśla prof. J. Kaźmierczak.