Podczas całodziennej sesji poświęconej badanemu stentowi wchłanialnemu, komitet doradczy Amerykańskiej Agencji Żywności i Leków (FDA) przegłosował zdecydowaną większością głosów rekomendację zatwierdzenia stentu Absorb, czyli bioresorbowalnego rusztowania naczyniowego (BVS) uwalniającego lek ewerolimus.
Łącznie dziewięciu członków komitetu doradczego przy FDA ds. urządzeń stosowanych w leczeniu chorób układu krążenia orzekło, że korzyści płynące ze stosowania stentów Absorb BVS przeważają nad ryzykami. Jeden z członków wstrzymał się od głosu w tej kwestii. Członkowie panelu jednogłośnie stwierdzili, że stent Absorb stanowi skuteczną formę leczenia pacjentów z niedokrwienną chorobą serca.
Wszystkich dziesięciu członków wyraziło przekonanie, że dane z prób klinicznych dają uzasadnioną pewność co do skuteczności urządzenia. Dziewięciu członków uznało, że urządzenie można z wystarczającą pewnością uznać za bezpieczne, jedna osoba wyraziła odmienne przekonanie.
Dla jednego z członków panelu doradczego, lek. med. George'a Ventroveca (Medical College of Wirginia w Richmond), decydującym czynnikiem okazały się bogate dane dotyczące stentu Absorb.
- Mam dobre przeczucia. W przeszłości wiele rzeczy wzbudzało nasz entuzjazm, ale tym razem jest to poparte gruntowniejszą wiedzą. Uspokaja mnie fakt, że na pewno dokładniej to przebadano.
Lek. med. Kristen Patton (University of Washington w Seattle) z optymizmem podeszła do głosowania. Uważa, że korzyści płynących ze stentu Absorb jest więcej, niż ryzyk, a perspektywa nowej technologii jest bardzo emocjonująca. Także lek. med. Richard Lange (University of Texas w San Antonio) zagłosował za rekomendacją zatwierdzenia stentu. Jego zdaniem, wyniki głównego badania klinicznego są bardzo przekonujące.
Zdaniem lek. med. Johna Somberga (Rush University Medical Center w Chicago w stanie Illinois), dane przedstawione przez sponsora dają wystarczającą gwarancję bezpieczeństwa i skuteczności, co przechyla szalę w stronę stentu Absorb, jeśli chodzi o stosunek korzyści do ryzyk.
- Na sponsorze spoczywa ogromna odpowiedzialność za przeprowadzenie badań w taki sposób, żeby dowieść długoterminowych korzyści urządzenia, zamiast skupiać się na reklamie jego możliwości i rozważaniach teoretycznych - twierdzi Somberg. - Jeśli to się uda, istnieje szansa na przełom w dziedzinie kardiologii inwazyjnej.
Odnosząc się do kwestii bezpieczeństwa, Somberg stwierdził, że potencjalne obawy może budzić wyższy w przypadku Absorb BVS odsetek zawałów serca związanych z leczonym naczyniem i zakrzepicy w rusztowaniu u pacjentów z małymi naczyniami w porównaniu z uwalniającym ewerolimus stentem kobaltowo-chromowym (Xience, Abbott Vascular). Zauważył również, że u pacjentów leczonych za pomocą Absorb częściej występują niepowodzenia w obrębie leczonego naczynia (zgon wskutek zatrzymania akcji serca, zawał mięśnia sercowego związany z leczonym naczyniem i rewaskularyzacja leczonej zmiany spowodowana niedokrwieniem) i pewna/prawdopodobna zakrzepica w rusztowaniu. Dzieje się tak, mimo że wyniki głównego badania klinicznego stentu Absorb BVS dowodzą, że urządzenie to w niczym nie ustępuje stentowi Xience.
- Obawy biorą się stąd, że urządzenie służące do porównania ma bardzo wysoką skuteczność. W rezultacie wypada lepiej w każdym komponencie głównych punktów końcowych i aspektach dotyczących skuteczności oraz bezpieczeństwa. Statystycznie różnic nie ma, jednak skuteczność badanego urządzenia pozostaje nieco niższa i występuje trochę więcej efektów ubocznych - twierdzi Somberg. Jego zdaniem korzyści płynących ze stosowania Absorb jest więcej, niż ryzyk. Nie zmienia to jednak faktu, że środowisko kardiologiczne musi zachować daleko idącą ostrożność w stosowaniu nowego urządzenia po jego ewentualnym zatwierdzeniu przez FDA.
Kwestie omawiane przez komitet
System Absorb GT1 BVS składa się z wchłanialnego rusztowania polimerycznego i polimeru, które ulegają całkowitemu rozpuszczeniu i resorpcji w przeciągu 36 miesięcy od implantacji. Abbott Vascular obecnie stara się uzyskać wskazanie do użycia stentu w celu poszerzenia światła naczyń wieńcowych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca spowodowaną zmianami powstałymi de novo w natywnych tętnicach wieńcowych. Wskazanie obejmowałoby zmiany o długości maksymalnie 24 mm przy średnicy naczynia referencyjnego w przedziale 2,5 - 3,75 mm.
W świetle wyników głównego badania ABSORB III (opublikowano je na łamach New England Journal of Medicine, a wcześniej informował o nich portal TCTMD), kwestia rozmiarów nabrała kluczowego znaczenia dla członków komitetu doradczego. Do badania ABSORB III włączono 2008 pacjentów ze stabilną lub niestabilną dusznicą i maksymalnie dwiema zmianami de novo. 1322 pacjentów zrandomizowano do leczenia z użyciem stentu Absorb, a 686 do leczenia z użyciem stentu Xience.Próba spełniła pierwszorzędowy punkt końcowy, wykazując równoważność obu stentów. W obu przypadkach odnotowano zbliżony odsetek niepowodzeń w obrębie leczonego naczynia w pierwszym roku (7,8 procent dla Absorb BVS i 6,1 procent dla Xience; wartość Pdla równoważności efektu
= 0.007).
Kiedy jednak pogrupowano zdarzenia kliniczne według średnicy naczynia referencyjnego, analiza wykazała, że pacjenci z naczyniami o średnicy poniżej 2,25 mm osiągali gorsze wyniki niż pacjenci
z większymi naczyniami. W przypadku tych pacjentów, u których średnica poddanego laboratoryjnej ocenie głównego naczynia referencyjnego wynosiła mniej niż 2,25 mm, odsetek niepowodzeń
w obrębie leczonego naczynia w pierwszym roku od zabiegu sięgnął 12,9 procent dla stentu Absorb
i 8,3 procent dla Xience. Różnica wynikała z wyższego odsetka zawałów mięśnia sercowego związanych z leczonym naczyniem. Ponadto, u 1,5 procent pacjentów z małymi naczyniami stosujących Xience rozpoznano pewną/ prawdopodobną zakrzepicę w stencie. Dla porównania, odsetek pacjentów z zakrzepicą w rusztowaniu wyniósł 4,62 procent w przypadku Absorb.
Lek. med. Ralph Brindis (Oakland Kaiser Medical Center w San Francisco w Kalifornii) nie ma obaw
w związku z wyższym odsetkiem zdarzeń u pacjentów z małymi naczyniami. Jego zdaniem zarówno autorzy, jak i sponsor badania zaproponowali mechanizm redukujący do minimum takie niepożądane powikłania, ograniczając stosowanie urządzenia do pacjentów z naczyniami o średnicy minimum 2,5 mm oraz zalecając ilościową angiografię naczyń wieńcowych lub ultrasonografię wewnątrzwieńcową w przypadku ocenianych wzrokowo naczyń o średnicy IVUS ≤ 2.75 mm w celu potwierdzenia właściwych rozmiarów. Członkowie komitetu postulowali nawet, żeby przeprowadzać ilościowe badania obrazowe oglądanych naczyń referencyjnych o średnicy maksymalnie 3 mm.
- Jestem przekonany, że mamy do czynienia z nowatorską, przełomową technologią stworzoną
z myślą o pacjentach przechodzących przezskórną śródnaczyniową angioplastykę wieńcową (PCI).
O bezpieczeństwie i skuteczności leczenia będzie decydować podstawa logiczna metody, wyważony dobór przypadków i stan wiedzy lekarzy - twierdzi Brindis.
Lek. med. Warren Laskey (University of New Mexico School of Medicine w Albuquerque) jako jedyny nie uznał urządzenia za całkowicie bezpieczne. Jego zdaniem dane nie dawały wystarczającej pewności, że urządzenie będzie bezpieczne dla pacjentów wymienionych w proponowanym wskazaniu. Miał obiekcje względem metodyki badania równoważności, ze szczególnym naciskiem na częstsze występowanie niepowodzeń w obrębie leczonego naczynia i zakrzepicy w rusztowaniu
u pacjentów stosujących Absorb. Pomimo tych zastrzeżeń uważa, że korzyści przeważają nad ryzykami i dał temu wyraz w głosowaniu.
Co kryje przyszłość?
W rozmowie z TCTMD, lek. med. i przewodniczący Towarzystwa Angiografii i Interwencji Sercowo-naczyniowych (SCAI) James Blankenship wyjaśnił, że choć badanie ABSORB III wykazało wyższy odsetek zdarzeń w porównaniu z Xience, to odsetek zdarzeń u pacjentów ze stentem Absorb jest porównywalny do wyników pacjentów z niepowlekanymi stentami metalowymi i innymi, nadal stosowanymi w praktyce klinicznej stentami uwalniającymi lek. Co ważne, urządzenie oferuje nowe możliwości, wpisując się w koncepcję procesów decyzyjnych skoncentrowanych na pacjencie.
Według Blankenshipa, idealnym kandydatem do stentu Absorb byłby młody pacjent ze względnie prostą, krótką tętnicą bez oznak zwapnienia, która ułatwiłaby implantację stentu, oraz z silną awersją do trwałych metalowych implantów. - Niektórym jest wszystko jedno, ale są też tacy, dla których świadomość obcego ciała w organizmie to spory problem. Idealny pacjent to osoba, która doceniłaby zalety bioresorbowalnego rusztowania i czerpałaby z tego znaczne psychologiczne korzyści - ciągnie Blankenship.
Abbott Vascular planuje monitorować pacjentów w badaniu ABSORB III przez następne pięć lat oraz kontynuować ABSORB IV, do którego zostanie włączonych kolejne 3 tysiące pacjentów. W obu badaniach zostanie podjęta próba udowodnienia wyższości stentu Absorb nad Xience.
- W innych badaniach nad stentami uwalniającymi lek, po okresie przynajmniej pięciu lat obserwuje się stały spadek liczby zdarzeń niepożądanych na poziomie około 1 procent w skali roku - podkreśla Blankenship. - Powstaje pytanie, czy stentowi Absorb uda się pobić ten wynik. Zakładając, że po dwóch, trzech latach nie będą już występować zdarzenia, poruszamy się w sferze niesprawdzonych hipotez i pobożnych życzeń. Jestem dobrej myśli, ale musimy przyznać, że na to pytanie nie znamy jeszcze odpowiedzi.
Stent Absorb jest powszechnie dostępny na terenie Europy. Według Abbott Vascular, stent Absorb wszczepiono ponad 125 tysiącom pacjentów na całym świecie.