Misja: bezbolesna i bezpieczna operacja. Rozmowa o wyzwaniach pracy anestezjologów

Trzy filary pracy anestezjologa

Agnieszka Kramza: Pani Profesor, większość z nas kojarzy anestezjologa wyłącznie z lekarzem, który podaje znieczulenie przed zabiegiem, a potem znika z pola widzenia pacjenta. Tymczasem to tylko część zadań i codziennej pracy anestezjologów

Joanna Sołek-Pastuszka: Tak, to prawda, najczęściej jesteśmy postrzegani przez pryzmat sali operacyjnej i momentu „usypiania”. Ale nasza specjalizacja jest znacznie szersza i zasadniczo możemy opisać trzy główne filary, na których się opiera.

Pierwszy filar to znieczulenia. Tak jak pani wspomniała, ta najbardziej rozpoznawalna część naszej pracy. Znieczulamy pacjentów nie tylko do dużych operacji chirurgicznych, ale też do krótkich zabiegów diagnostycznych – np. endoskopii, do niektórych badań obrazowych, tu szczególnie dzieci i osoby dorosłe z klaustrofobią. Możemy wykonać pełne znieczulenie ogólne albo sedację, czyli stan płytkiego snu, w którym pacjent samodzielnie oddycha, przy braku odczuwania bólu. Wszystko po to, by procedura była dla niego jak najbardziej komfortowa.

Drugi filar to intensywna terapia. To praca z pacjentami w stanie bezpośredniego zagrożenia życia – po ciężkich urazach, w niewydolności wielonarządowej, w sepsie. Dysponujemy sprzętem, który pozwala nam czasowo przejąć i kontrolować funkcje życiowe pacjenta: oddychanie, krążenie, pracę nerek, utrzymanie odpowiedniego ciśnienia. Ale trzeba pamiętać i zawsze to też tłumaczę rodzinom pacjentów, którzy znajdują się właśnie pod naszą opieką, że nasz sukces terapeutyczny i rokowanie zależy w dużej mierze od rezerw biologicznych pacjenta, na które składają się m.in.: stan biologiczny pacjenta, obecność chorób współistniejących, które najczęściej skorelowane są  z wiekiem, ale nie w sposób definitywny.

Schorowany 40-, 50-latek może być w gorszym stanie biologicznym niż np. zdrowy, 70-latek. Ważne, abyśmy rozumieli, że medycyna też ma pewne ograniczenia. Pamiętajmy, że bardzo istotny jest komfort życia a niekoniecznie jego długość. Oczywiście idealną i wymarzoną dla każdego z nas jest sytuacja, że żyjemy długo, w dobrym zdrowiu i pełnym komforcie. Życie jednak potrafi pisać inne scenariusze. Niestety zdarza się, że pacjent w starszym wieku, który jeszcze chwilę wcześniej prowadził niezależne życie, był samodzielny, sprawny intelektualnie, interesował się światem otaczającym w wyniku infekcji, urazu lub odwodnienia bardzo szybko się dekompensuje. Wtedy okazuje się, że te rezerwy biologiczne nie są tak duże, jak myślał sam pacjent i jego najbliżsi. To, co na co dzień w zupełności pozwalało na komfortowe samodzielne życie w obliczu choroby może być niewystarczające, aby sobie z nią poradzić nawet z pomocą zaawansowanych technologii intensywnej terapii. Pacjent po prostu nie odpowiada na nasze leczenie.

Zawsze przyświeca nam dobro chorego i w sytuacji gdy w trakcie pobytu w Oddziale Intensywnej Terapii obserwujemy, że nasze wysiłki są daremne, nie przynoszą oczekiwanego efektu, nie powinniśmy ich dalej eskalować, bowiem nie przynoszą one korzyści pacjentowi, a narażają na niepotrzebne cierpienie. Mówimy wtedy o terapii daremnej. W takiej sytuacji skupiamy się bardziej na opiece paliatywnej, tzn. nadal utrzymujemy leczenie przeciwbólowe, jeśli pacjent takiego wymaga, odpowiednie nawodnienie, żywienie, ale rezygnujemy z intensyfikowania terapii o procedury, które mogłyby przynieść cierpienie, a które nie poprawią stanu ogólnego pacjenta i jego rokowania.

Trzeci filar pracy anestezjologów to leczenie bólu. Zajmujemy się nim zarówno w sytuacjach nagłych – po zabiegach czy urazach, w tych przypadkach mówimy o bólu ostrym, jak również innymi zespołami bólowymi w tym przypadku mowa raczej o bólu przewlekłym. Ten może być efektem na przykład chorób zwyrodnieniowych, reumatycznych czy nowotworów. Leczenie powinno obejmować farmakoterapię, procedury zabiegowe (np. blokady nerwów) jeśli takie przyniosłyby spodziewaną korzyść, a także współpracę z innymi specjalistami, takimi jak fizjoterapeuta, psycholog, czy psychiatra, choć musimy sobie powiedzieć, że praca w takim zespole z pacjentami „bólowymi” to niestety ciągle rzadkość.

Ból przewlekły – choroba, która zmienia życie. Leczenie bólu w Polsce

Czyli pacjent w Polsce ciągle nie ma łatwego dostępu do poradni leczenia bólu?

Niestety takich poradni jest wciąż za mało. Ideałem byłoby, aby w każdej z nich pracował zespół interdyscyplinarny: lekarz (anestezjolog lub specjalista medycyny bólu), psycholog, fizjoterapeuta, a w razie potrzeby psychiatra. W praktyce jednak często jest to jeden lekarz, a terapia w głównej mierze opiera się na farmakoterapii, czyli lekach.

Tymczasem ból przewlekły to nie tylko kwestia farmakoterapii. To problem wielopłaszczyznowy, który wpływa na psychikę, a co za tym idzie na relacje społeczne, aktywność fizyczną, pracę zawodową, sferę emocjonalną, sposób spędzania wolnego czasu. Dlatego potrzebne jest szerokie podejście, inaczej tylko „gasimy pożar” tabletkami. Ból przewlekły to nie tylko objaw, to choroba, która potrafi zdominować życie pacjenta i jego rodziny. Prowadzi do bezsenności, zmęczenia, zaburzeń snu, drażliwości, izolacji społecznej. Często rozwija się depresja, która dodatkowo potęguje odczuwanie bólu.

Dlatego leczenie musi być kompleksowe: leki, rehabilitacja, psychoterapia, wsparcie psychiatry. Czasem potrzebna jest także terapia rodzinna, choroba jednego członka rodziny wpływa na wszystkich jej członków i może powodować dysfunkcje rodziny.

W XXI wieku każdy ból da się uśmierzyć – prawda czy mit?

Często pacjenci lub ich bliscy mówią: „Przecież mamy XXI wiek, dziś na pewno da się uśmierzyć każdy ból”. Czy to są prawdziwe przekonania?

To złożony problem. Oczywiście mamy skuteczne leki, ale wciąż są sytuacje, w których nie jesteśmy w stanie całkowicie wyeliminować bólu. W Polsce dodatkowo mamy problem z „opioidofobią” – boimy się stosować opioidy, które są w dzisiejszych czasach podstawą leczenia silnego bólu. Oczywiście w dużej mierze jest to pokłosiem strachu, który wywołuje w nas sytuacja w USA. Tam mieliśmy od lat do czynienia z innym, dużo bardziej liberalnym podejściem do przepisywania opioidów przez lekarzy. Dziś w tym kraju mamy do czynienia z tzw. kryzysem opioidowym. To jest jeden biegun i sytuacja, której oczywiście musimy się wystrzegać.

Natomiast my obecnie funkcjonujemy właściwie na drugim biegunie i czasem mamy sytuację, że lekarze nie przepisują silnych środków przeciwbólowych w sytuacjach, w których są one absolutnie wskazane, np. w stadium terminalnym choroby nowotworowej.

Rozumiem, że chodzi tu o strach przed uzależnieniem pacjenta od tych środków?

Tak, ale w tym przypadku ten strach jest nieuzasadniony. Jeżeli mamy pacjenta, który cierpi z powodu bólu, to naszym zadaniem jest ten ból złagodzić, spowodować, żeby pacjent nie cierpiał. Problem uzależnienia jest w tym momencie drugorzędny. Warto podkreślić, że opioidy stosowane z powodu silnego bólu nie dają tego specyficznego efektu euforyzującego, który odpowiada za uzależnienie, a dają ukojenie, znoszą ból. Nie są to jedyne leki, które stosujemy. Aby nasze leczenie było skuteczne, łączymy kilka leków z różnych grup wykorzystując ich różne mechanizmy działania. To pozwala na optymalizację leczenia przy minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

Wprowadzanie kilku leków też czasem spotyka się ze zdziwieniem i krytyką. A przecież to podobna sytuacja, jak w leczeniu nadciśnienia tętniczego – często zapisuje się pacjentowi kilka preparatów, by osiągnąć cel i nikogo to nie dziwi. Stosując leki przeciwbólowe w domu, pamiętajmy jednak, aby nie łączyć leków z tej samej grupy: czyli nie łączyć na przykład Paracetamolu, Apapu i Gripexu podobnie jak Ibuprofenu z Diklofenakiem, Aspiryną itp. Wracając do pytania, o to czy dziś potrafimy sobie poradzić z każdym bólem, to właśnie dzięki umiejętnemu łączeniu leków z różnych grup możemy powiedzieć, że właściwie tak. Ale nie zapominajmy o innych aspektach leczenia, czyli na przykład rehabilitacji ruchowej. Przecież właśnie wielu pacjentów w starszym wieku, którzy cierpią z powodu bólu zwyrodnieniowego stawów, zgłasza, że wiosną, latem czują się dużo lepiej. Dlaczego? Bo wtedy po prostu więcej się ruszają: spacery, wyjazdy, praca w ogórku – to bardzo przyczynia się do niwelowania wielu dolegliwości bólowych.

Czyli w Polsce nie grozi nam na razie scenariusz amerykański?

Oczywiście w Polsce problem uzależnienia od opioidów też istnieje, ale skala jest kompletnie inna. Kluczowe jest, by przepisywać opioidy wtedy, gdy są naprawdę potrzebne, i kontrolować leczenie. Nie wolno odbierać pacjentom prawa do skutecznego leczenia bólu tylko dlatego, że ktoś inny nadużywa tych leków.

Najczęstsze lęki pacjentów przed operacją

Pani profesor, o jakich obawach przed operacją słyszy Pani najczęściej od pacjentów?

Pacjenci mówią przede wszystkim o dwóch głównych obawach: że obudzą się w trakcie zabiegu, albo że po operacji już się nie obudzą. A ja zawsze podkreślam, że ryzyko zgonu okołooperacyjnego jest dziś minimalne i zależy głównie od stanu zdrowia pacjenta i rodzaju zabiegu operacyjnego. Im gorszy stan zdrowotny pacjenta tym to zagrożenie jest większe oczywiście. Natomiast przy dzisiejszych możliwościach technologicznych dających możliwości bardzo precyzyjnego stałego monitorowania układu krążenia, oddychania, stopnia zwiotczenia itp. zagrożenie, że pacjent nie wybudzi się po operacji, jest dziś minimalne. Wybudzenia śródoperacyjne to również sytuacje niezwykle rzadkie, a nowoczesne leki i monitoring głębokości snu łącznie z monitoringiem pracy mózgu pozwalają praktycznie je wyeliminować.

Od czego zależy wybór metody znieczulenia? Dlaczego czasem usypia się pacjenta na czas zabiegu całkowicie, a czasem tylko znieczula miejscowo?
Wybór metody zawsze omawiamy z pacjentem, który po konsultacji z anestezjologiem wyraża ostateczną zgodę na taki, a nie inny sposób znieczulenia. Zawsze jeżeli można ograniczyć znieczulenie do obszaru operowanego – to jest to korzystniejsze, bo na pewno mniej obciąża organizm.
Na przykład w przypadku wymiany stawu biodrowego czy kolanowego idealne jest znieczulenie podpajęczynówkowe, czyli tzw. „od pasa w dół”, „zastrzyk w plecy”. Pacjent nie śpi, ale nie czuje bólu. Natomiast jeśli jest bardzo zestresowany zabiegiem i zgłasza, że woli nic nie słyszeć, spać podajemy leki uspokajające, które wprowadzą w płytki sen.
Są jednak sytuacje, gdy potrzebne jest znieczulenie ogólne, Chodzi tu o np. operacje głowy, szyi, klatki piersiowej czy brzucha. Wtedy pacjent głęboko śpi, jest zaintubowany, i oddycha za niego respirator

Decyzja o operacji a stan zdrowia pacjenta 

Czy zdarzają się sytuacje, gdy ze względu na stan zdrowia pacjenta lepiej jest zrezygnować z przeprowadzenia operacji?

Jeżeli pacjent jest bardzo obciążony chorobami, trzeba ocenić, czy operacja przyniesie mu realną korzyść i nie dołoży dodatkowego cierpienia. Bywa, że lepszym rozwiązaniem jest leczenie zachowawcze i skupienie się na zapewnieniu komfortu życia. Ostateczną decyzję o kwalifikacji do zabiegu podejmuje operator. Jeżeli pacjent zostanie zakwalifikowany, wyrazi świadomą zgodę na zabieg, znając ryzyko i korzyść z niego wynikającą, to oczywiście anestezjolog znieczuli go po wcześniejszej z nim rozmowie, poinformowaniu o rodzaju znieczulenia, ryzyku z niego wynikającego i uzyskaniu świadomej zgody.

Czy kolejne znieczulenia, które przyjmujemy w trakcie naszego życia, w jakiś sposób kumulują się w organizmie?

Nie kumulują się w sensie chemicznym, ale każde znieczulenie jest obciążeniem dla organizmu. U małych dzieci, osób starszych może to wpłynąć na funkcje poznawcze i to w dłuższym okresie, nie tylko okołooperacyjnym. Zdarza się to szczególnie po dużych operacjach, po urazach takich jak na przykład częstych u seniorów zdarzeniach, jak złamanie szyjki kości udowej. Jedną z najprostszych rzeczy, jaką możemy, jako bliscy zrobić, aby zminimalizować ten wpływ, jest na przykład dbanie o dobre nawodnienie pacjenta.

Post przed operacją - jak długo powinien trwać?

Wiele, szczególnie starszych osób pamięta, że kiedyś przed operacją i po jej zakończeniu pacjent musiał pościć wiele godzin. Jakie zasady obowiązują dziś, bo chyba to restrykcyjne podejście nieco się zmieniło?

Tak, dziś podejście jest zupełnie odmienne. W przeddzień zabiegu można zjeść lekką kolację. W dniu operacji pacjent powinien być na czczo, tzn. nie jeść min 6 godz. Natomiast do dwóch godzin przed operacją można wypić klarowny płyn: wodę, sok jabłkowy, herbatę bez mleka. Leki przyjmowane na stałe, np. na nadciśnienie, stosowane przy  niedoczynności tarczycy, przeciwpadaczkowe należy przyjąć, chyba że lekarz zaleci inaczej. Absolutnie przeciwwskazane są leki obniżające poziom glukozy we krwi.
Przed operacją zakazane jest picie kawy i palenie papierosów. Na marginesie podkreślę, że w na terenie szpitala obowiązuje bezwzględny zakaz palenia papierosów. Papierosy, kawa zwiększają wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego. W trakcie indukcji znieczulenia może dojść do zachłyśnięcia treści pokarmowej, w konsekwencji wystąpienia ciężkiego zapalenia płuc. Stąd ważne jest, aby pacjent był na czczo. Chciałabym uczulić wszystkich, aby nie wprowadzać w błąd anestezjologa odnośnie tego co i kiedy jemy i pijemy przed zabiegiem. Powiedzenie nieprawdy stwarza większe ryzyko dla pacjenta i o tym należy pamiętać.

Prof. dr hab. Joanna Sołek-Pastuszka jest specjalistką anestezjologii i intensywnej terapii, od 2001 roku związana z Kliniką Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, gdzie pełni także funkcję nauczyciela akademickiego. W 2019 roku uzyskała habilitację, a w 2023 tytuł profesora nauk medycznych.

Na zdjęciu: Prof. dr hab. Joanna Sołek-Pastuszka