Całościowa ocena geriatryczna.

Profesjonalna diagnostyka chorób osób starszych

Część II

dr Joanna Plak

Ocena stanu fizycznego (ciąg dalszy)

Skala Norton służy do oceny ryzyka powstania odleżyn u pacjenta przewlekle chorego. Osiągnięcie wyniku równego lub niższego od 14 punktów oznacza duże ryzyko wystąpienia odleżyn. W skali Norton ocenie poddawane są:

  1. Stan fizyczny pacjenta ( 1 punkt za ocenę: bardzo zły, 2 za ocenę: zły, 3 - dość dobry, 4–dobry)
  2. Stan świadomości (1 punkt - stupor lub śpiączka, 2 - zaburzona, 3 – apatia, 4 – pełna świadomość)
  3. Aktywność lokomocyjna (1 punkt – brak, 2 – siedzi, 3 – chodzi z pomocą, 4 – chodzi samodzielnie)
  4. Stopień samodzielności zmian pozycji ciała (1 punkt– brak, 2 – bardzo ograniczona, 3 – lekko ograniczona, 4 – pełna)
  5. Nietrzymanie moczu i kału (1 punkt - moczu i kału, 2 – moczu, 3 – sporadycznie, 4 – nie występuje)

MNA (Mini Nutritional Assessment), czyli ocena stanu odżywiania, ma na celu zidentyfikowanie pacjentów zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych. W ramach oceny prowadzone jest badanie przesiewowe w którym można uzyskać maksymalnie 14 punktów. Jeśli w wyniku badania przesiewowego pacjent osiągnie 12 lub więcej punktów oznacza to prawidłowy stan odżywienia i nie ma potrzeby kontynuowana badania. W sytuacji, gdy pacjent uzyska 11 lub mniej punktów poddawany jest kolejnemu badaniu - ocenie w wyniku której można zdobyć maksymalnie 16 punktów. Jeśli po zsumowaniu punktów z obu części pacjent uzyska 24 lub więcej punktów oznacza to, że jego stan odżywiania jest dobry; wynik od 17-23,5 punktu oznacza ryzyko niedożywienia, poniżej 17 punktów można stwierdzić niedożywienie.

W trakcie badania przesiewowego oceniane są następujące aspekty:

  1. Czy ograniczenia spożywania posiłków w ostatnich 3 miesiącach wiązało się z utratą apetytu, z zaburzeniami połykania, żucia lub trawienia

0-      ciężka utrata apetytu

1-      umiarkowana utrata apetytu

2-      bez utraty apetytu

  1. Spadek masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy

0-      utrata powyżej 3 kg

1-      nie wiadomo

2-      utrata do 3 kg

3-      brak utraty

  1. Stopień aktywności ruchowej

0-      unieruchomienie w łóżku lub fotelu

1-      umiejętność wstawania z łóżka lub fotela bez opuszczania mieszkania

2-      pełna sprawność

  1. Czy pacjent w ciągu ostatnich 3 miesięcy przeszedł stres psychiczny lub ciężką chorobę?

0-      tak

1-      nie

  1. Zaburzenia neuropsychiczne

0-      ciężka demencja lub depresja

1-      łagodna demencja

2-      brak zaburzeń

  1. BMI

0 – poniżej 19

1 – między 19 a 21

2 – między 21 a 23

3 – powyżej 23

W trakcie oceny pacjenta/ki analizie poddawane są następujące aspekty:

  1. Czy pacjent mieszka w domu rodzinnym?

0-      nie

1-      tak

  1. Czy pacjent zażywa więcej niż 3 leki dziennie?

0-      nie

1-      tak

  1. Obecność odleżyn, otarć naskórka, owrzodzeń

0 – tak

1 – nie

  1. Ile pełnych posiłków dziennie spożywa pacjent?

0-      1 posiłek

1-      2 posiłki

2-      3 posiłki

  1. Czy pacjent spożywa:

-        Przynajmniej jeden produkt mleczny dziennie? Tak/Nie

-        Rośliny strączkowe lub jaja 2 lub więcej razy w tygodniu? Tak/Nie

-        Codziennie mięso, ryby lub drób? Tak/Nie

0 – 0 lub 1 tak

0, 5- 2 tak

1 - 3 tak

  1. Czy w ciągu dnia pacjent spożywa 2 lub więcej posiłków zawierających owoce lub warzywa?

0-      nie

1-      tak

  1. Ile szklanek napojów pacjent wypija dziennie?

0-      mniej niż 3

0, 5 od 3 do 5

1 – powyżej 5

  1. Ocena spożywania posiłków:

0-      wymaga karmienia

1-      zjada samodzielnie, z trudnością

2-      pełna samodzielność

  1. Subiektywna ocena stanu odżywiania:

0-      pacjent uważa, że jest niedożywiony

1-      nie potrafi ocenić lub uważa, że jest niedożywiony w niewielkim stopniu

2-      nie dostrzega niedożywienia

  1. Jak pacjent ocenia swój stan zdrowia w porównaniu z rówieśnikami?

0-      nie tak samo dobry

0, 5 – nie potrafi ocenić

1-      tak samo dobry

2-      lepszy

  1. Obwód ramienia w połowie jego długości w cm:

0 – poniżej 21

0, 5 - od 21 do 22

1 - równy lub wyższy od 22

  1. Obwód łydki w cm

0 – poniżej 31

1-      31 lub więcej

Ocena stanu umysłowego

Do oceny stanu czynnościowego pacjenta służą takie narzędzia diagnostyczne, jak:

®    Skala Folsteina (MMSE)

®    Skrócony test sprawności umysłowej wg. Hodgkinsona

®    Skala niedokrwienna Hachinskiego

®    Geriatryczna skala oceny depresji Yesavage’a

Skala Folsteina (MMSE) służy do diagnozowania sprawności umysłowej.  Test składa się z 30 pytań. Za każdą prawidłową odpowiedź badany otrzymuje 1 punkt. Uzyskanie wyniku od 0 do 10 punktów oznacza otępienie głębokie, od 11 do 18 punktów- otępienie średnie, od 19 do 23 punktów – otępienie lekkie, od 24 do 26 punktów- zaburzenia poznawcze, brak otępienia, od 27 do 30 punktów – wynik prawidłowy.

W trakcie badania pacjent odpowiada na następujące pytania:

I Orientacja w czasie i miejscu

Orientacja w czasie

  1. Jaki jest teraz rok?
  2. Jaki jest teraz miesiąc?
  3. Jaka jest dzisiaj data?
  4. Jaki jest dzisiaj dzień tygodnia?

Orientacja w miejscu

  1. W jakim kraju się znajdujemy?
  2. W jakim województwie się znajdujemy?
  3. W jakim mieście się teraz znajdujemy?
  4. Jak nazywa się miejsce, w którym teraz się znajdujemy?
  5. Na którym piętrze się obecnie znajdujemy?

II Zapamiętywanie

Wymienię teraz trzy słowa. Kiedy skończę proszę aby je Pan/i powtórzył/a

(słowa wypowiadane są w tempie jedno słowo na sekundę)

Byk, Mur, Las

Proszę je zapamiętać, bo zapytam o nie ponownie za kilka minut.

III Uwaga i liczenie

Proszę odejmować kolejno od 100 do 7, aż powiem stop.

IV Przypominanie

Proszę wymienić trzy słowa, które miał/a Pan/i zapamiętać

Byk, Mur, Las

V Funkcje językowe

Nazywanie

Proszę o nazwanie następujących przedmiotów (kolejno podaje się badanemu: ołówek, zegarek).

Jak nazywa się 1 przedmiot?

Jak nazywa się 2 przedmiot?

Powtarzanie

Proszę dosłownie powtórzyć następujące zdanie:

Aniu tak, ani nie, ani ale

Wykonywanie poleceń

1 a) Proszę uważnie posłuchać treści całego polecenia, a następnie wykonać to polecenie

proszę wziąć kartkę do prawej ręki…….

złożyć ją oburącz na pół…………

i położyć ją na kolana……………..

1 b) Pokazuje się badanemu tekst polecenia zamieszczony na okładce: „Proszę zamknąć oczy”

Proszę przeczytać to polecenie i je wykonać…….

Pisanie

Dajemy badanemu czystą kartkę papieru i prosimy o napisanie dowolnego zdania …….

VI Praksja konstrukcyjna

Proszę przerysować ten rysunek tak dokładnie ja tylko jest to możliwe……..

Skrócony test sprawności umysłowej wg Hodgkinsona służy do oceny sprawności umysłowej pacjenta. Badany odpowiada na 10 pytań. Za każdą prawidłową odpowiedź uzyskuje 1 punkt. Osiągniecie wyniku w przedziale od 0 do 3 punktów oznacza upośledzenie ciężkie, od 4 do 6 punktów - upośledzenie umiarkowane, powyżej 6 punktów – stan prawidłowy.

Pytania zadawane w teście brzmią następująco:

  1. Ile ma Pan/i lat?
  2. Która jest godzina? ( z dokładnością do 1 godziny)
  3. Proszę powtórzyć i postarać się zapamiętać adres, który podam – ul. Gruszkowa 42
  4. Który mamy rok?
  5. Jaki jest Pana/i adres?
  6. Kiedy się Pan/i urodził/a?
  7. W którym roku rozpoczęła się II wojna światowa?
  8. Jak nazywa się prezydent?
  9. Proszę policzyć wspak od 20 do 1
  10. Proszę powtórzyć adres, który Panu/i podałem

Skala niedokrwienna Hachinskiego służy do różnicowania otępienia naczyniowego i choroby Alzheimera. W wyniku badania można uzyskać maksymalnie 18 punktów. Wynik o wartości 4 lub więcej punktów świadczy o wystąpieniu otępienia naczyniowego.  Ocenie podlegają następujące aspekty:

  1. Nagły początek objawów – 2 punkty
  2. Stopniowe pogorszenie – 1
  3. Zmienny przebieg – 2
  4. Stosunkowe zachowanie osobowości – 1
  5. Depresja -1
  6. Skargi somatyczne – 1
  7. Nieopanowanie emocji- 1
  8. Nadciśnienie tętnicze w wywiadzie – 1
  9. Udar mózgu w wywiadzie – 2
  10. Obecna miażdżyca naczyń – 1
  11. Ogniskowe podmiotowe objawy neurologiczne – 2
  12. Ogniskowe przedmiotowe objawy neurologiczne – 2

Geriatryczna skala oceny depresji Yesavage’a służy do diagnozowania depresji osób w wieku podeszłym. Badany może uzyskać maksymalnie 15 punktów. Wynik w przedziale od 11 do 15 punktów świadczy o ciężkiej depresji, od 6 do 10 punktów – o depresji umiarkowanej, poniżej 5 punktów- o stanie prawidłowym.

Badany odpowiada: tak lub nie na następujące pytania:

  1. Czy jest Pan/i zadowolony/a z całego swojego życia (tak-0, nie-1)
  2. Czy zmniejszyły się Pana/i zainteresowania i/lub ilość zajęć? (tak-1, nie-0)
  3. Czy ma Pan/i poczucie pustki w życiu? (tak-1, nie-0)
  4. Czy często czuje się Pan/i znudzony/a? (tak- 1, nie-0)
  5. Czy zwykle jest Pan/i pogodny/a? (tak-0, nie-1)
  6. Czy obawia się Pan/i, że stanie się z Panem/nią coś złego? (tak-1, nie-0)
  7. Czy przez większą część czasu czuje się Pan/i szczęśliwy/a? (tak-0, nie-1)
  8. Czy często czuje się Pan/i bezradny/a? (tak-1, nie-0)
  9. Czy woli Pan/i zostać w domu niż wyjść i spotkać się z ludźmi? (tak-1, nie-0)
  10. Czy uważa Pan/i, że ma więcej kłopotów z pamięcią niż inni? (tak-1, nie-0)
  11. Czy uważa Pan/i, że wspaniale jest żyć? (tak-0, nie-1)
  12. Czy czuje się Pan/i gorszy/a od innych? (tak-1, nie-0)
  13. Czy czuje się Pan/i pełen/na energii? (tak-o, nie-1)
  14. Czy uważa Pan/i, że sytuacja jest beznadziejna? (tak-1, nie-0)
  15. Czy myśli Pan/i, że większości ludzi wiedzie się lepiej niż Panu/i? (tak-1, nie-0)

Ocena socjalno-środowiskowa

Służy ona zdiagnozowaniu warunków życia oraz wpływu otoczenia w którym przebywa badany na jego stan zdrowia i samopoczucie. Powinna być prowadzona z udziałem pracownika socjalnego, pielęgniarki środowiskowej i rodziny oraz współlokatorów pacjenta. Niezadawalające wyniki osiągnięte w trakcie badania mogą świadczyć o zwiększonej podatności na zachorowania, jak również skutkować gorszymi rokowaniami leczenia pojawiających się schorzeń.

W wyniku oceny mogą zostać zbadane takiej aspekty, jak m.in.

występowanie uciążliwości środowiskowych (za prof. Andrzejem Brodziakiem):

®    przebywanie w dusznym pomieszczeniu (brak dostępu do świeżego powietrza),

®    spożywanie wody o złej jakości,

®    narażenie na infekcje bakteryjne,

®    narażenie na negatywne oddziaływanie czynników chemicznych,

®    występowanie pleśni/grzyba lub nadmiernego zawilgocenia w pomieszczeniu w którym mieszka badany,

®    utrudniony dostęp do wc, utrudniona możliwość zażywania kąpieli,

®    złe oświetlenie pomieszczenia lub brak oświetlenia,

®    ponura okolica, śmieci, problemy z odpływem ścieków.

występowanie problemów bytowych (za prof. Andrzejem Brodziakiem):

®    brak wystarczających źródeł utrzymania, niestabilna sytuacja finansowa, zadłużenie,

®    bezdomność,

®    zimne mieszkanie, mały metraż,

®    hałasy na dworze,

®    daleka odległość do apteki, sklepu, lekarza,

®    mało bezpieczna okolica zamieszkania,

®    brak poczucia bezpieczeństwa.